愛波塗鴉格

這篇是在美國Holy Family Hospital 血液腫瘤科主任的林醫生所撰寫的文章；林醫師同時也是該院的癌症委員會主席。文章中討論基因圖譜與標靶治療，也提到BRAC的檢測，當然最重要的是利他主義的重要。

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我第一次聽說癌症基因圖譜大約是一年前，在一個長達四天半的神經腫瘤醫學（Neuro-Oncology）年會，許多研究報告都引用癌症基因圖譜的資料。那是我第一次參加神經腫瘤醫學會會議。我其實只有三、四個腦瘤的病人，但是因為對近年來腦瘤的研究及治療進展很好奇，就報名了這個醫學會。比起其他癌症，腦瘤算是罕見疾病。會議上卻報告了許多精深的科學研究，令我大開眼界。這場醫學饗宴的高峯是Dr. Bert Vogelstein的基要演講（keynote speech）。Dr. Vogelstein是腫瘤生物學（cancer biology）的超級巨星。他早在1988年就提出大腸癌的多階段基因突變的致病過程。我在聽了三天高深的有關癌症基因突變的基礎研究報告，地毯式的密集腦力轟炸之後，精神體力有點招架不住了。Dr. Vogelstein穿著簡單的襯衫、牛仔褲，從容地步上演講台。他的輕鬆的態度，前後不超過十五張幻燈片的一小時演講，化繁為簡，字字珠璣，真不愧是大師級的人物。我聽他的演講，完全忘了疲倦，感覺像是愛麗斯夢遊仙境，新奇好玩又難忘。

最近十到十五年來癌症醫學的突破，主要是因為對腫瘤生物學有了較深刻的了解，而能尋找特異基因突變，發展標靶治療（target therapy）。在台灣從事癌症醫療的醫護人員想必都很熟悉肺癌的口服標靶藥－Iresa以及Tarceva。如果癌細胞帶有EGFR特殊基因突變，這兩個口服藥的療效高達八成左右。亞東地區的肺癌病人高達35％帶有EGFR基因突變，相對於西方國家的肺癌病人則只有10％帶有這個突變基因。雖然這些標靶治療很有效，卻只能造福少數病人。加上道高一尺，魔高一丈，即使有效的標靶治療，過一段時間後，癌細胞通常就又發展出其他的繁殖基轉，或是演變出對治療的抗藥性，造成病情的惡化。TCGA的研究，發現肺癌的基因突變極端複雜，人類的智慧能力是否能對每一個基因突變一一擊破，確實是令人質疑的。Dr. Vogelstein認為未來研究方向應該是根據細胞成長分化途徑（pathway）歸納，發展能針對pathway調整的治療方式，因為經驗告訴我們，只抑制單一突變蛋白質，是無法長期控制癌症或治癒癌症的。

TCGA（The Cancer Genome Atlas）的命名很有意思，因為這四個字母，剛好是四個DNA的基本核酸的代碼－Thymine, Cytosine, Guanine, Adenine。過去這一年，我斷斷續續從醫學文獻及醫學會議對TCGA有一些認識。雖然TCGA不如登陸月球那樣吸引平凡老百姓的想像和嚮往；在我心目中，TCGA的規模氣魄，及真知遠見，是當今世紀媲美於登陸月球的重大成就。從1990年開端的人類基因研究計畫（Human Genome Project），耗資三十億美元，歷經十年（2000年），才完成約20,000人類完整基因的核酸順序排位（sequencing）。這些漫長但是豐富的科學經驗，為日後的TCGA Project鋪路。第一個癌症基因核酸順序排位在五年半前展開，是研究血癌病人的正常細胞及血癌細胞的兩組對照基因，耗資一百五十萬美元，耗時一年半就完成了。在2013年的今天，一個完整人類基因核酸順序排位，定價在兩萬美元左右，而且只要大約六個禮拜就可以完成。這些成就固然令人瞠目結舌，我最感動的是，這個超級科學研究的利他主義精神（altruism）。所有的研究結果公開在TCGA的電腦網站上，給任何有興趣的科學家、或平常百姓瀏覽。最大的用意，當然是在流通知識，以加速科學研究的進展，增進全人類的福祉。

相較之下，最近媒體廣受矚目的乳癌遺傳基因（BRCA）檢驗方法專利權，被美國最高法院判定無效。這一個纏訟多年的法律案件──以美國分子病理學會為代表的控方，挑戰BRCA基因突變檢驗公司Myriad擁有試驗專利權的合法性。Myriad公司的創辦人，是最早在1994年完成BRCA-1基因核酸順序排位的科學家之一──Mark Skolnick最初尋求基因核酸順序排位專利權，及成立Myriad公司的動機也許有一大部分是基於對科學研究的熱情。專利權吸引投資人的基金，進而支持他們很快地找到BRCA-2的基因突變。但是今天的Myriad公司已經也突變到給人感覺是唯利是圖的商業團體。我執業的小社區醫院，Myriad 居然派一個業務代表每個禮拜都來坐在我們的癌症討論週會裡。這位小姐在會議結束後就尾隨我，建議剛才討論的病人是否該考慮做BRCA檢查。我終於忍不住請她不要再來我們的癌症週會，或是用電子郵件”轟炸”我了。Myriad公司相較於TCGA的利他主義精神，好像一個晚節不保的人，令人腕惜。

我想到醫界應有的利他主義精神，往往被冷嘲熱諷的看待。當神父、修女表現悲天憫人的情懷時，總是受到讚揚尊敬的。同樣的關懷若是出自醫生的告白，就反被譏笑是沽名釣譽。難道醫生只能有理性，不能有感性嗎？這種stereotype真是令我很不解，也非常不贊同。

陽明的三十年校友會，大家相約寫了三十年的回憶錄。有位同學寫到實習時有感於一個心室缺損病童，因為家境貧苦，沒有錢接受手術治療；令他很感慨，而走上研究公衛，改革台灣醫療保險的漫漫長路。沒想到他的回憶表白，居然惹來冷嘲熱諷。我想起實習那年，有一回，有個頭頸癌病人因為腫瘤大出血，口腔淹滿血水而窒息。我們一個同學毫無考慮地跳到病床上對這個病人展開口對口人工呼吸。這兩個例子雖然乍看之下很不相同，卻都是很純真的利他主義精神（altruism）。那個不顧自己安危急救病人的同學確實是勇氣可嘉，沒有人能質疑或譏諷他的純潔熱情。而這個同學看到沉疴的社會病態，放棄多年想當一個小鎮醫生的夢想，從事醫療事業的改革；難道就不值得讚揚嗎？我想多數聰明人都有感性的一面，只是不喜歡感性曝光；那倒是無所謂，更糟的是，還要譏諷別人的純潔熱情，就非常要不得！

從TCGA的高貴利他主義情操，及Myriad 公司的晚節不保，看醫療事業的潮流。但願醫界同仁永保altruism（利他主義）的赤子之心，而不要淹沒於cynicism（消極譏諷）的濤濤洪流裡。