最近有朋友問我美國和台灣的醫療狀況之異同。我比喻台灣的醫療院所彷彿是美國的便利商店,便利卻不精緻。台灣醫療體系的最不幸的結果是造成醫師和病人之間無法建立信賴,於是病人控告醫生的事件層出不窮。我的一位舊同事感慨的告訴我,他的病人對他的醫術認可及讚揚的話,居然是保證他的家人將來一定不能控告我這位同事!我的美國病人稱我甜心、當我是女兒、女朋友,是我每天看病都經歷的routine。美國當然也有一些在電視大做廣告專打醫療官司的律師,以及偶而因為缺乏適當溝通的興訟事件。相較之下,美國的病人與醫師的關係要親密多了。離開台灣多年了,當年的醫病關係絕不是這般緊張、惡劣的。思索美台兩地的醫療狀況,不禁對醫病關係,醫師的天職及應有道德勇氣,有許多感觸。

我的一個照顧了四年多的乳癌病人,最近如所預期的,病情急轉直下。她在三個半月前,病況開始有一點惡化。她很早就計畫夏天時要回去多明尼加探望親人。她問我可不可以暫停治療,給她一個禮拜的時間,讓她完成這個心願。我說:By all means,當然可以。她的英文不是很流利,但是她以肢體語言-誠懇的眼神和微笑,以及簡單的話語說明她對我毫無保留的信任-You are my boss. AND you are my friend. 她特別強調我是她的朋友。我們互相擁抱;我眼眶熱起來,被這樣美麗的情誼淹沒。

我在初來美國重新接受住院醫師訓練時,有一項在台灣沒有的經驗;那就是例行的與病人和家屬討論預先醫療決擇(Advanced Directive)。這是一項在美國醫界很努力在徹底推動的措施。最主要的重點是,引導病人及家屬對生命的期望有儘早的思考和準備。當不幸罹患重病時,能讓醫護人員有所依據,在尊重病人意願的前提下做適當的醫療照顧。最主要是在避免無助益的(futile)急救措施,例如心臟按摩(Do Not Resuscitate, DNR)、氣管插管(Do Not Intubate, DNI)。我的訓練醫院的內科主任是一位仁慈,又很有智慧的醫師。他特別對這個主題與醫學倫理的關係感到重視。這樣沈重、嚴肅的話體,不是三、五分鐘所能涵蓋的。不僅是討論的時間很長,醫師的態度是否誠懇,值得信賴,都會影響病人及家屬最後的決定。雖然我當時已經是醫學院畢業十四年了,也見慣病情垂危的病人及家屬,我仍屢次百感交集;自問我們是否確實是以病人及家屬的利益為重心?我常想,病人及家屬往往是沒有能力判斷病情是否真是無法挽回了;而美國的醫療精神深植在病人的主動權(autonomy)上,但是要求他們做一些極端困難的醫療方針的決定,似乎並不完全合理。我也見過醫護人員以DNR/DNI做為忽視重病病人需求的許可執照。我在美國行醫十多年,對此一議題的結論是,在病人充分的信賴之下,醫生應該為病人生命最後樂章做理性的結尾音符。

我的多明尼加籍病人已經病入膏肓,上個星期因肝昏迷而住院。她的病房裡,門口外,擠滿了家人、親友。我知道她的時日所剩不多,可是她的家人親友卻因為文化的差異,很難接受放棄無效的化學治療、接受安寧照護的建議。這個病人在一些肝昏迷的藥物治療後,有短暫的清醒,更加深家屬對於她的病情懷抱希望的心願。他們要求我再給她繼續化學治療。我每天早晚探視她,與她成年的兒子、女兒以及她新婚的先生屢次長談。我綩轉誠懇地告訴他們,化學治療只會增加她的痛苦,加速她的死亡。我說起她幾個月前對我的託負,I am her friend.不禁哽咽。我請求他們信任我如同他們的媽媽、妻子信任我一般,讓我為他們背負這個沉重、沉痛的決定。

或許我可以少說話,開化學治療處方,滿足病人家屬親友的心願。但是我寧願繼續努力與他們在徬徨悲痛裡,尋求理性和真愛。

癌症醫師的心情,當病人病情好轉時,有如走在雲端,飄飄然、很快樂。有時卻是行在棘地裡,寸步刺心難行。醫生因為經驗及專業知識,為病人做痛苦、困難的決定,是責無旁貸的。但是唯有平時良好的醫病關係,在最困難的關頭,才能有足夠的互信做成理智的決定。

放眼台灣急就章式的醫療型態(病態),台灣的病人和醫生很不幸還會繼續的受苦

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