最近有朋友問我美國和台灣的醫療狀況之異同。我比喻台灣的醫療院所彷彿是美國的便利商店，便利卻不精緻。台灣醫療體系的最不幸的結果是造成醫師和病人之間無法建立信賴，於是病人控告醫生的事件層出不窮。我的一位舊同事感慨的告訴我，他的病人對他的醫術認可及讚揚的話，居然是保證他的家人將來一定不能控告我這位同事！我的美國病人稱我甜心、當我是女兒、女朋友，是我每天看病都經歷的routine。美國當然也有一些在電視大做廣告專打醫療官司的律師，以及偶而因為缺乏適當溝通的興訟事件。相較之下，美國的病人與醫師的關係要親密多了。離開台灣多年了，當年的醫病關係絕不是這般緊張、惡劣的。思索美台兩地的醫療狀況，不禁對醫病關係，醫師的天職及應有道德勇氣，有許多感觸。
我的一個照顧了四年多的乳癌病人，最近如所預期的，病情急轉直下。她在三個半月前，病況開始有一點惡化。她很早就計畫夏天時要回去多明尼加探望親人。她問我可不可以暫停治療，給她一個禮拜的時間，讓她完成這個心願。我說：By all means，當然可以。她的英文不是很流利，但是她以肢體語言－誠懇的眼神和微笑，以及簡單的話語說明她對我毫無保留的信任－You are my boss. AND you are my friend. 她特別強調我是她的朋友。我們互相擁抱；我眼眶熱起來，被這樣美麗的情誼淹沒。
我在初來美國重新接受住院醫師訓練時，有一項在台灣沒有的經驗；那就是例行的與病人和家屬討論預先醫療決擇（Advanced Directive）。這是一項在美國醫界很努力在徹底推動的措施。最主要的重點是，引導病人及家屬對生命的期望有儘早的思考和準備。當不幸罹患重病時，能讓醫護人員有所依據，在尊重病人意願的前提下做適當的醫療照顧。最主要是在避免無助益的（futile）急救措施，例如心臟按摩（Do Not Resuscitate, DNR）、氣管插管（Do Not Intubate, DNI）。我的訓練醫院的內科主任是一位仁慈，又很有智慧的醫師。他特別對這個主題與醫學倫理的關係感到重視。這樣沈重、嚴肅的話體，不是三、五分鐘所能涵蓋的。不僅是討論的時間很長，醫師的態度是否誠懇，值得信賴，都會影響病人及家屬最後的決定。雖然我當時已經是醫學院畢業十四年了，也見慣病情垂危的病人及家屬，我仍屢次百感交集；自問我們是否確實是以病人及家屬的利益為重心？我常想，病人及家屬往往是沒有能力判斷病情是否真是無法挽回了；而美國的醫療精神深植在病人的主動權（autonomy）上，但是要求他們做一些極端困難的醫療方針的決定，似乎並不完全合理。我也見過醫護人員以DNR/DNI做為忽視重病病人需求的許可執照。我在美國行醫十多年，對此一議題的結論是，在病人充分的信賴之下，醫生應該為病人生命最後樂章做理性的結尾音符。
我的多明尼加籍病人已經病入膏肓，上個星期因肝昏迷而住院。她的病房裡，門口外，擠滿了家人、親友。我知道她的時日所剩不多，可是她的家人親友卻因為文化的差異，很難接受放棄無效的化學治療、接受安寧照護的建議。這個病人在一些肝昏迷的藥物治療後，有短暫的清醒，更加深家屬對於她的病情懷抱希望的心願。他們要求我再給她繼續化學治療。我每天早晚探視她，與她成年的兒子、女兒以及她新婚的先生屢次長談。我綩轉誠懇地告訴他們，化學治療只會增加她的痛苦，加速她的死亡。我說起她幾個月前對我的託負，I am her friend.不禁哽咽。我請求他們信任我如同他們的媽媽、妻子信任我一般，讓我為他們背負這個沉重、沉痛的決定。
或許我可以少說話，開化學治療處方，滿足病人家屬親友的心願。但是我寧願繼續努力與他們在徬徨悲痛裡，尋求理性和真愛。
癌症醫師的心情，當病人病情好轉時，有如走在雲端，飄飄然、很快樂。有時卻是行在荆棘地裡，寸步刺心難行。醫生因為經驗及專業知識，為病人做痛苦、困難的決定，是責無旁貸的。但是唯有平時良好的醫病關係，在最困難的關頭，才能有足夠的互信做成理智的決定。
放眼台灣急就章式的醫療型態（病態），台灣的病人和醫生很不幸還會繼續的受苦…
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