一個與平常沒有兩樣的日子。一早,先去看了一個住院的會診,正在走回門診的路上,我的手機響了;我們的門診的接待員告訴我,一個最近病逝的病人家屬等著見我一面。波瑞葛先生是法裔加拿大人,得了一個來勢洶洶,生長快速的腎盆癌(renal pelvic carcinoma)。從二月診斷,四月開刀,到四月底第一次到我們的門診看病,他的癌症已經蔓延到肺部及脊椎。在我照顧他的短短五個月時間,感覺像是身處在一個失去控制的火場;化學治療好不容易削弱了一點火勢,脊椎的幾處患部卻已經把骨頭侵蝕到壓迫鄰近的神經,造成嚴重的疼痛。放射線治療像是在撲滅四處竄起的火苗,終究無助於大勢。波瑞葛先生和他的家人終於覺得是該撒手的時候。我最後一次看他是在醫院的病房。有些病人在臨終前充滿焦慮、疑問和不安。有些病人則似乎是終於放下心中的重擔,不再愁眉深鎖,好像得到了不屬於這個人世的希望與喜樂。波瑞葛先生就是這樣子的。他只有六十五歲,病房裡站滿了家人親友,包括他的八十五歲遠道從加拿大來的母親。她的眼光閃著淚水。我驅前擁抱安慰她。她喃喃地以法語向我致謝。她的孫女在一旁幫我翻譯解釋。人與人之間的感動與感情是不需要語言就能傳遞的。她自然地以她的母語-法語對我訴說她的感情,彷彿我是她的家庭成員…

波瑞葛先生回到親情環繞的家裡過了三個星期後過世了。他的女兒在電話裡告訴我,波瑞葛先生走得很安祥。她覺得不可思議,波瑞葛先生去世過程的感覺寧靜平安,幾近美好(beautiful)。回想這過去的五個月,除了最後三個星期的安寧照護之外,他活著的每一天都充滿了掙扎。每一天都在期望在辛苦的化學治療及放射線治療後,疼痛會漸漸減輕,能重拾一點健康活力。而在經歷漫長嚴冬後,雖然暖陽曾經偶爾露面,他一直期待的春天卻始終沒有降臨。從自如行動,到使用拐杖、助行騎(walker),到坐輪椅,長臥病床。我們的護士、秘書和我陪著波瑞葛先生和他的家人走過這段艱辛歲月,直到他的臨終;我們已經在不知不覺中,變成他們家庭的成員…

我第一次見到波瑞葛先生是在他腎臟摘除後的兩個禮拜。波士頓教學醫院的腫瘤科醫師根據病理報告結果建議做合併化療和放療。他的家庭醫師建議他來看我,以省去車途勞頓。腎盆癌不同於較常見的腎臟癌(renal cell carcinoma),它的病理組織類似膀胱癌(uroepithelial carcinoma),但是比膀胱癌要罕見。這兩種癌症一旦轉移到淋巴結,就屬於第四期癌,預後很悲觀。因為這個癌症非常少見,一些治療方案都是仿照膀胱癌的治療。我照顧過的幾個腎盆癌病人經驗是充滿了挫折感。我仔細地讀了四、五頁長的病理報告之後,感覺很不樂觀;因為許多淋巴結有轉移癌細胞,而且手術邊緣(surgical margins)也很明顯的有殘餘癌細胞。

波瑞葛先生在今年二月因他的慢性腰痛加劇,開始看病求診。當時,電腦斷層掃描已經看出右邊腎盆有個陰影,並且臨近的淋巴結也有腫大的情形。他的家庭醫師安排了電腦斷層定位淋巴結切片。可能是穿刺針誤失焦點,並沒有得到診斷。他的泌尿科醫生給他做了一個膀胱鏡檢查,發現膀胱內有一個表淺膀胱癌(superficial bladder cancer)。泌尿科醫師居然本末倒置地先治療這不關緊急的表淺膀胱癌,包括膀胱鏡切除這個小腫瘤,又給他做膀胱內化學藥灌注(intravesical chemotherapy)。就這樣,兩個月時間就過去了。等到四月他被轉介到波士頓開刀切除腎臟時,我可以感覺這個手術做得很勉強,不是經過深思熟慮計畫的。

走筆至此,我不禁很感慨。雖然在美國,我們一天到晚常常唱高調,說是跨多專科合作(multi-disciplinary)治療癌症病人。實質上,常常並沒有貫徹這樣的主張與精神。這個病例從一開始就應該有各專科聚會討論擬定完整計畫,而不是各做各的,頭痛醫頭、腳痛醫腳。更糟糕的是,病人喊頭痛,醫生卻居然先忙著醫他腳上的小膿包。腎盆癌因為接連著泌尿管到膀胱,癌細胞掉落到膀胱裡的機率很高;治療的重點應該是儘快判斷造成病人腰痛加劇的腎盆腫瘤,而不是浪費了兩個月的時間治療那不緊要的小膀胱腫瘤。

波士頓教學醫院的腫瘤科醫師因為手術邊緣陽性(positive surgical margins)的關係,建議合併化療及放療。這樣的術後治療是要清除開刀部位的殘餘癌細胞以避免復發。但是這樣的建議唯有在確定病人的癌症還沒有擴散到遠方才有治療的價值。我擔心他的癌症來勢洶洶,可能已經轉移。在第一次會診後的幾天做了一個全身正子照影(PET scan);果然,正子照影的顯影劑像聖誕樹燈泡般點亮兩肺,脊椎,淋巴腺,甚至左腎。很明顯的,局部放射線治療是於事無補的;因為馬已經離開馬廄(horses are out of the barn),追不回來了。我建議儘快做化學治療。

波瑞葛先生的化學治療過程中,除之疲倦之外,並沒有太多副作用。兩個療程之後的電腦斷層造影顯示肺部的轉移瘤縮小了。他的背痛治療控制過程有一段小波折。在他接受第一療程第二劑化學治療時,正巧我回台灣。他因為彎了個腰,造成第六節胸椎壓迫性骨折(compression fracture),我們稱這種因癌症轉移造成的骨折“病理性骨折(pathological fracture)”。這樣的骨折疼痛是非常劇烈的,而且因為癌細胞侵襲的關係,不像正常骨頭有自然的修補能力;通常我們會以放射線治療來減輕疼痛。近幾年來,有個很有效的治療壓迫性脊椎骨折的醫療技術,叫做kyphoplasty脊椎整型術。做法是以尖端附有可充氣的長針穿入壓矮的脊椎骨,以吹氣泡的方式重建脊椎骨的高度,然後灌入類似骨頭的材料以鞏固患部。因為脊椎骨折的疼痛原因通常是由於脊椎的不穩定造成的,kyphoplasty經常有立竿見影之效。如果這一節脊椎骨是唯一的癌症病灶,脊椎整型術後追加放射線治療是很合理的。波瑞葛先生有數不清的病灶;而且他的因骨折造成的背痛在kyphoplasty之後,幾乎完成全消失了。而我的同事們(在我還在台灣時)決定暫停化學治療,給他四個星期的胸脊放射線治療。等我回到美國時,他已接受了四次放射線治療。他其實多數時候沒有什麼疼痛,倒是因為平躺在那冷硬的放射線治療臺,造成不少的疼痛。我與我的放射線治療科醫師激辯了好幾場。我的看法是波瑞葛先生的癌症是無法治癒的。治療的重心是要明白病情重點先後順序,以減輕癌症症狀,改善生活品質為最重要目標。他的癌症生長蔓延快速,如果不儘快恢復化學治療,我擔心他會完全失去治療的契機。我的同事則認為停止放射線治療會增加他脊髓受壓迫,導致下半身癱瘓的危險。雖然這樣的可能性確實是存在的,當時的脊椎磁震造影並沒有脊髓受壓迫的跡象。在幾次與病人及家屬討論不同治療順序方案的理由及優缺點後,波瑞葛先生接受我的看法。他有一兩個月身體狀況相當良好,與家人長途開車回到加拿大蒙特婁看他的母親和親友。波瑞葛先生很喜歡我給他我從台灣帶回來外敷的傷痛藥膏。他臨行前,我把我最後一瓶藥膏送給他帶在路上用。我真的感覺我是他的家庭成員…

有些病人在初次看診時會問,如果他(她)是我的父母或兄弟姊妹,我會怎樣見議。視病如親不是一個口號;我真的不知道除了把自己視為病人的家庭成員之外,還能有什麼其他方式照顧病人?

 

胡涵婷  10/04/2013  波士頓

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