一個比平常日子都要忙碌的週五門診，我們的門診接待員告訴我，我的一個頭頚癌病人和他的太太希望我能撥出一些時間跟他們談談。
傑姆在一年半前診斷第四期的口咽癌。他只有五十四歲。如同許同初聆癌症診斷的病人，尤其是年輕的患者；他震驚、憤怒，動輒對我們的秘書、護理人員大罵。不知道為什麼，我面對這樣的病人時，好像特別有一股禪意，他愈是生氣，我愈是不慌不忙地幫他理出頭緒，給他一個能集中他的所有怒氣、能量的焦點。這樣的病人常常被認為是“惡質”、“難纏”的病人，其實他只是慌亂，不知所措；他的內心真正是有個可以融化冰山的溫柔火種的。我的放射線治療科同事好幾次說要建議傑姆去看精神科醫生。我說：「傑姆沒有精神病。你看著好了，他會改變的。」如今，傑姆已經病情緩解，恢復健康。他說話舉止溫和有禮，完全與一年半前的他不可同日而語。
幾天前，我在醫院走廊碰見傑姆和他的太太。他們告訴我，傑姆的舅子因為呼吸衰竭，住在加護病房。電腦斷層掃描顯示有縱膈腔腫瘤。我對他們說了些安慰鼓勵的話；但是因為我並沒有接到任何和會診請求，所以也就沒有把這件事情放在心上。當瑪麗和傑姆請求我和他們見面談談時，我知道他們是要問我對瑪麗的哥哥病況處置的意見。
原來，瑪麗的哥哥威廉已經在加護病房住了五天了，病情卻仍然沒有好轉。原先是用正壓氧氣面罩（BiPAP），兩天前開始接上人工呼吸器（ventilator）。瑪麗是她哥哥的醫療照顧代理（health care proxy＊）。加護病房的醫師給瑪麗簽了一個氣管鏡檢查的同意書（Informed Consent）；週五的下午一點就要做這個檢查。我跟瑪麗和傑姆見面時，已經是中午十二點。他們覺得加護病房的夏馬醫師（Dr. Sharma）這麼多天來很少與他們會面，或解釋病情原由、發展。他們希我能閱覽威廉的病例，提供我的意見。
當病人或家屬抱怨醫生沒有解釋病情時，真象是有幾種不同的可能性的。少數醫生確實是權威至上，惜言如金，不給病人有什麼發問或反對的餘地。多數情況則是因為隔行如隔山，病人及家屬不了解醫生的說明，也不知道該問什麼樣的問題，儘管醫師做了說明，他們還是感覺醫生沒有解釋病情。而夏馬醫師的確是屬於前者；別說是對病人或家屬，即使是對加護病房護理人員及其他的醫師同事，也鮮少溝通；是自認權威，“（廢話少說）照我說的做”型的醫生。
我先確定瑪麗明白她哥哥的意願，也就是在他因氣管插管，無法說話的情況下，瑪麗能代理他，要求另一個醫生的處置意見。威廉在五天前，住院的第一天，電腦斷層掃描就顯示許多腫大的縱隔腔淋巴結，高度懷疑是肺癌轉移至淋巴腺。我很驚訝事過五天，夏馬醫師沒有照會胸腔外科，或腫瘤科醫師。夏馬醫師的專業是胸腔內科，及加護病房照顧。他在病人住院五天，沒有好轉之後，給家屬簽了氣管鏡檢查同意書，但是家屬並不明白這個檢查的用意何在。
今天肺癌的診斷，除了傳統的病理檢查之外，幾乎常規地需要進一步做腫瘤基因檢查。這有賴於足夠的切片標本，才能有充分完整的病理分析。除非腫瘤長入主要呼吸道內腔，氣管鏡受限於腫瘤的位置，及器械的使用，不僅常常得不到診斷，更別提有足夠的標本做各種必要的病理分析。我的看法是與其做氣管鏡檢查，應該照會胸腔外科同時做氣管鏡及縱隔腔鏡檢查；尤其是後者，是最有把握能拿到足夠診斷分析的淋巴結標本的。
我告訴瑪麗和傑姆，也許夏馬醫師建議做氣管鏡檢查是有其他的原因；但是若是為了組織切片（tissue biopsy），我就不贊成“先做個氣管鏡檢查再說”的做法。問題是夏馬醫師已經排定在一個鐘頭後就要給威廉操作氣管鏡檢查，我能不能有效的與他溝通？尤其是在沒有被正式會診的前提下。明知道夏馬醫師不是容易溝通的人，我可能是自找麻煩，可是卻因為自以為是的正義感做遂，我還是決定跟夏馬醫師談一談。我請瑪麗先知會夏馬醫師，然後打電話給他。
我先說明威廉、瑪麗、傑姆和我的關係，以及我是在他們的邀請和要求下，查看了威廉的的病歷，及電腦斷層影像。我很小心翼翼地解釋，我可能並不知道他的完整的病情，但是看來他大概是有肺癌。我接著說，我明白您決定今天下午要給病人做氣管鏡，請問這是為了病理診斷，或是有其他的用意嗎？（有時候，病人有很濃稠的呼吸道分秘物，造成持續呼吸困難；氣管鏡可以幫忙清除分秘物）。
「氣管鏡檢查是要看看能不能拿到一些細胞做病理檢查。」夏馬醫師這樣回答。
我說：「是不是可以考慮會診胸腔外科醫師同時做氣管鏡及縱隔腔鏡，比較有把握能得到足夠的組織標本，供病理檢查？」
接下來的五分鐘時間，我們的對話急轉直下。基本上，夏馬醫師如同一鍋沸騰的油鍋，在電話的一端對我指責怒罵。
「我不需要你告訴我可以做什麼事，不可以做什麼事。你只是個腫瘤科醫生，你的本份只是在開化學藥，你懂什麼癌症診斷？你這麼愛做主張，我要你就接手當他的主治醫師！你超越你的本份，我要到醫師人事室告狀！」
這時候，我的心跳加速，持電話筒的手不住地發抖。我不甘示弱地說：「對不起，我不是只會開化學藥，我還很會診斷癌症！請你務必要去醫師人事室打報告！」
那一整個下午，我擺脫不掉深受傷害的感覺，看病人無法完全集中精神，心情沮喪了好幾天。而儘管家屬的質疑，在夏馬醫師的威言恐嚇下，威廉還是在那天下午做了一個沒有任何診斷結果的氣管鏡檢查。幾天後，胸腔外科醫師在做縱隔腔鏡時，又重複做氣管鏡。如同我的預料，是縱隔腔鏡的淋巴結切片，提供了病理檢查結果，判斷是小細胞肺癌。因為家屬的要求，夏馬醫師終於在病人住院兩週後對我提出會診要求。
說我跟同事吵架的故事是很羞愧、傷心的。人生的失敗與逆境，也許能提供反省、學習的機會。我想試著從病人，夏馬醫師及我自己的觀點重新看這件事情，希望學到一些經驗與教訓。
美國的醫師訓練及醫療體系有許多的缺點。頭痛醫頭、腳痛醫腳，缺乏深思熟慮地整合病人所有問題，掌握各種問題的緩急情況，是我常見的年輕醫生容易犯的錯誤。有些醫生動輒會診，是因為懶得自己好好去分析病情，想出原委；或是怕忽略某些細節而惹上醫療糾紛。從這個角度來看，我倒是很尊敬不濫用會診的醫師。但是因為自視過高，該會診而不會診，堅持閉門造車，則正是威廉的病例的情況。威廉的急性呼吸衰竭也許不全是肺癌造成的，縱隔腔的大腫瘤至少是他的病情的重要肇因。如果時光倒流回去三週前，我還是會告訴夏馬醫師，他一開始就應該照會胸腔外科，做縱隔腔鏡淋巴結切片，以便能儘快診斷及治療威廉的癌症。
某些手術或醫療處置，病人或家屬會被要求事先簽具同意書。這是常規的醫療手續，天天都有的事；然而我想多數醫師在要求病人簽同意書時，鮮少思考同意書的用意與精神。同意書（Informed Consent）的用意是在幫助病人了解手術的原因，及手術的可能危險性或併發症。除此之外，也要說明不做手術的後果，有無 其他的替代醫療措施（alternative options）。同意書的出發點真正是在保護病人的權益，但今天多數人把同意書看成醫護人員避免法律訴訟的盾牌，於是簽具的過程往往流於形式，缺乏必要的討論及問與答的過程。
瑪麗並不明白為什麼威廉需要做氣管鏡檢查。從這個檢查能期待什麼樣的結果？如果不做的話，有什麼其他的替代方案？但是面對醫師的權威，不是太多病人有足夠知識質疑醫師的建議的。
內科專科醫師並不是以操作手術或手續（procedures）做為我們的專業，然而每一個內科次專科似乎過度強調某些手續的重要性。例如心臟科醫師的心導管術，腸胃科醫師的胃鏡、大腸鏡，血液腫瘤科醫師的骨髓穿刺，或是胸腔科醫師的氣管鏡。偶而我遇到很困難的血液科病例，答案很少來自骨髓檢查。任何這些侵襲性檢查都有其危險性及有限的臨床診斷、治療價值。做為一個思慮周延的醫師，做這些檢查，絕不應是因為“我能”，而是它真正對病情有助益才做。這對骨髓穿刺而言是事實，我不輕易建議骨髓穿刺檢查，因為不願病人忍受骨髓切片的劇痛而沒有診斷治療的價值。我敢說氣管鏡檢查對肺癌診斷也多數時候是不充分，甚至完全沒有幫助的。內科專科醫師的精湛醫技來自仔細聆聽病史，聰明的分析判斷，以做智慧合理的檢查治療建議；絕不是以做了幾千個骨髓穿刺或幾百個氣管鏡檢查為傲。
在夏馬醫師已經決定給威廉做氣管鏡，而瑪麗也簽了同意書後，我卻跟他唱反調。也許我讓夏馬醫師沒面子，雖然我以為自己很小心翼翼地向他解釋我的看法，我畢竟沒有說服他，而且還惹得他大發脾氣。如果時光倒流，我會因為預知夏馬醫師的可能反應而保持沉默嗎？我想我是辦不到的。這個世界就是這樣，有些事情是不能妥協的。我的遺憾是居然讓自己失去冷靜，被夏馬醫師激怒。我的另一個遺憾是沒有阻止夏馬醫師做那沒必要的氣管鏡檢查…
＊Health Care Proxy 通常是熟悉病人意願的家屬，在病人因病喪失神智，或因氣管插管，無法表達意見時，能替病人做重要醫療決定的法定代理人。
胡涵婷 11/1/2013 Boston
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