十二月中的新英格蘭地區午後四點，太陽已經西下；空氣裡還殘留前兩天今年入冬以來第一場大雪的刺骨低溫。我剛看完最後一個門診病人，正坐下來開始整理所有的病歷，秘書來敲門，說我有個訪客。我走進候診室，理蓮的女兒－柔安包裹在厚重的冬衣裡等著我。我們互相擁抱，不需要言語，只讓淚光和不捨的微笑傳達對理蓮的思念。理蓮在三個月前過世了，享年九十五歲。她是一個鋼琴家。我始終無緣現場聆聽她的演奏。當她病重臨終時，我約了我的女兒想要去看她，唱歌給她聽，卻遲了一步。理蓮選擇不洗腎，不急救，但是在愛她的家人環繞下，永遠地安息了。柔安冒著寒冬，送來好幾片理蓮的鋼琴演奏錄音光碟。我但願時間能停滯幾分鐘，讓我靜靜地沉浸在這樣令我無言以對的珍貴情誼裡。理蓮的故事不只是一個特別令我偏愛的病人的故事，而且是真正令我很心痛無奈的故事。
理蓮是一個嬌小，言語舉止優雅的猶太人。她不到150公分高，病最重時，不到40公斤重。她是由她的腎臟科醫師轉診來看貧血的。我初認識理蓮時，她九十一歲，患有中度的腎臟功能不全。她原來住在康乃迪克州；她的先生才過世不久，子女則散居他州。她一生都很健康，沒有什麼病痛。她在八十九歲那年，她的家庭醫師鼓勵她做大腸鏡篩檢。她以年事已高為由，不想做。但是，最後禁不起醫師的遊說就做了。沒想到大腸鏡檢造成腸穿孔，而且大約是病情有些耽誤；等到診斷時，理蓮有嚴重脫水，低血壓，造成腎功能受損。在緊急剖腹探查後，雖然她的生命是保住了，卻帶著一個小腸造口，並且在加護病房住了一段時間。其間，腎臟功能一度有改善，卻又因為電腦斷層攝影的顯影劑，再度受損。後來，她的身體狀況漸漸復元，小腸造口也接回去了（revision of ileostomy），她的腎功能卻始終沒有恢復。四年前，她的女兒柔安接她到麻州住，所以柔安可以就近照顧她。
理蓮說話輕柔優雅，像她的音樂一般。第一次的會診，她告訴我她是個鋼琴家。這不同於說是會彈鋼琴。她因為腎臟功能不好，飲食上受到很多限制；加上貧血的緣故，經常覺得疲倦。她很高興知道我喜歡鋼琴，而且我的三個孩子都彈鋼琴。我問她一個愚蠢的問題：「您還繼續在彈琴嗎？」她微笑回答：「當然囉！」我欣羨地說希望有一天能聽她的演奏。她頷首微笑，轉頭向她的女兒點點頭，像是在說，“Let’s do something about it.”。一年前，她的孫子錄下她演奏蕭邦的 Impromptu，放在Youtube 上，題曰“理蓮祖母彈鋼琴”。她瘦小瞿僂的身軀在鋼琴前似乎變大了。她的表情嚴肅又陶醉。她手背上的老人瘀斑是我熟悉的印象，但是她的雙手化做芭蕾舞孃，在鋼琴鍵上優雅地迴旋飛舞。樂聲的抑揚頓挫在她似乎毫不費力的詮釋下，令人感動。柔安在一個令多數人不想出門嚴冬午後，帶給我理蓮生前多年來錄製的音樂光碟。這是我所接受過最貴重的禮物。在感念理蓮和柔安的情誼之餘，我希望寫下她的故事，紀念我對她的尊敬和思念，也做為醫者的警惕。
雖然多數人會認為理蓮的九十五高齡已經是多數人望之莫及，如果時光倒流，她堅持不做那個大腸鏡，也許她可以活到百歲。因為大腸鏡的併發症造成腎衰竭，而提前結束了她的生命。在她過世的一年半前，我的腎臟科同事建議她開始洗腎，預測如果不洗腎，可能只有半年的存活期。理蓮所居住的安養中心，有一些洗腎的患者。理蓮不願她的有生之年，靠著每隔一天就要捆綁在洗腎椅三個小時的時間，只為了活著。其實，理蓮除了疲倦之外，並沒有其他尿毒症常有的症狀，像是水腫，或呼吸困難。我告訴她，我百分之百支持她的決定。理蓮每三到六個星期來看一次病。我不知不覺成為她的家庭醫師及腎臟科醫師。我記得她的詳細驗血數據。雖然她的食慾不佳，體重逐漸減輕，她依舊彈她的Steinway鋼琴，也偶而應邀在婚禮或教堂演奏。Youtube上的錄影帶就是她去世前一年，她的孫子以智慧手機錄下來的。
有一次，理蓮隔了比平常較長的的時間才來回診。原來，有一天她在公寓裡跌了一跤。她認為她只是腳絆到椅腳；但是安養公寓的工作人員堅持她需要去醫院的急診就醫。她被送到另一個醫院急診室，做了各種檢查，發現沒有任何心血管或腦血管急症，但是她還是被留院觀察。因為她的血鉀過高，5.6（正常是在3.5－4.5），醫生處方一個降血鉀的瀉藥。理蓮果真嚴重腹瀉了一兩天。後來在她的堅持下，她回到她的公寓。離院的醫囑是繼續隔天服用降血鉀的瀉藥。訪視她的護醫（nurse practitioner）應理蓮的要求打電話給我，我才知道整個事件原由。理蓮拒絕服用那給她嚴重腹瀉到失禁的藥。我告訴這位護醫，理蓮的血鉀偏高已經幾年了，不要強迫她吃那瀉藥。當理蓮來回診時，她委曲地告訴我這整個事件對她的重大打擊。她似乎始終無法從中恢復；每次回診，她又掉一兩磅體重。從拄著拐杖到用助行（walker），到始用輪椅。終於在今年的秋天，她開始全身水腫，呼吸困難。我知道理蓮和柔安都短暫地有接受洗腎的想法，但是那念頭很快就打消了；因為理蓮不願在她的九十五歲高齡，過著一般洗腎病人過的生活。從她開始有尿毒症狀，到她過世，只有短短幾天的時間。柔安告訴我理蓮的兒孫，曾孫都圍繞在她身旁。柔安一度擔心理蓮得不到安靜的休息，但是理蓮說：“I love it!”。
理蓮的故事，還有許多其他病人的故事，教我人生的可為或不可為。醫生是在照顧病“人”，而非只是驗血數據。幾年前，美國有一個很受歡迎的電視幽默劇，叫做“Curb Your Enthusiasm ”。醫生應知有所為，有所不為。確實的，讓我們記得Curb our enthusiasm。
胡涵婷 12／21／2013 波士頓
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