2013年12月中,我第一次在我的門診看薩先生時,七十六歲的他,是一個健康狀況相當良好的人。他很禮貌地問我可否錄音我們的談話,以便回家後可以溫習記不清楚的一些重點。他問的一些好問題留給我特別的印象。之後,一連串不幸的遭遇,導致薩先生如今處在半昏迷狀態,預後堪憂。這樣的不幸的病歷雖然不是太頻繁,其實連一個例子都不該發生的。

薩先生年輕時抽很多菸,但是已經戒了二十年。他說他咳嗽兩年了;一直都不以為意,終於去年底做了胸部電腦斷層掃描。他的縱隔腔及肺門淋巴結腫大,懷疑是肺癌。胸腔外科波達醫師安排了支氣管鏡及縱隔腔鏡檢。臨手術前,波達醫師從門診開刀房打電話跟我討論這個病例。原來薩先生的腦部核磁共振照影顯示小腦左葉有一個腫瘤,並且造成周圍腦組織水腫。波達醫師認為腦水腫增加麻醉的危險性,決定延緩縱隔腔鏡檢,而只做支氣管鏡檢。在薩先生進手術室前,我簡短地尋問薩先生的病史。他除了慢性咳嗽之外,近幾個星期也發現走路有失平衡,合乎他的腦部核磁共振照影的異常發現。

一個過去抽菸的七十六歲男性,縱隔腔腫瘤,加上腦腫瘤合併腦瘤周邊水腫,套用一個常用的英文形容句-It’s no brainer. 整個病例完全符合常見的肺癌合併腦部轉移。然而我們仍需要以組織切片,證實臨床的觀察及假設。薩先生的支氣管鏡檢沒有偵測到任何腫瘤,細胞學檢查(brushing and washing cytology)也沒有發現癌細胞。接下來的步驟是從已知的腫瘤部位-縱隔腔,肺門,或是小腦的腫瘤取得切片。

一般而言,肺癌合併腦部轉移的預後非常悲觀,平均存活期只有三、四個月。一個例外的情況是單獨轉移瘤(solitary metastasis)。多數腦轉移是多發性,大大小小的腫瘤散布在腦的兩側。少數的病例腦部轉移只有單一腫瘤,如果除了腦部之外,沒有其他的轉移,腦的單一腫瘤能手術切除,合併術後放射線治療,而肺的原發癌也能有效地以合併化療及放療處理,薩先生能有常期存活,甚至治癒的機會。

我在手術房與薩先生和他的家人短短的會面時,就告知他們我的這些想法。我給他一個類固醇的處方,用以減輕腦水腫的症狀,並且約他一週後到我的門診來討論支氣管鏡檢結果,及接下去的檢查治療方案。

12月中,薩先生在他的太太和兒子的陪伴下來到我的門診,他告訴我服用了類固醇之後,走路已經恢復正常。他很專注地聽我解釋他的病情,問了很多好問題,並且帶了錄音機錄下整個訪談。雖然他的太太和兒子在當中也補充一些他們對薩先生發病經過的觀察,都被薩先生很快地打斷,因為他才是整個事件的主角,他要自己去了解事情的來龍去脈,自己選擇決定治療的方向。(這是中外文化的一大差別。在台灣,多數類似情況,大概病人本身會被蒙在鼓裡。而子女完全替病人做治療選擇的時候,因為出自於善意的謊言,而無法做最明智的決擇。)

我告訴薩先生支氣管鏡檢並沒有得到答案。接下來,我認為最好的方案是開刀切除小腦的腫瘤。不僅是可以得到診斷的答案,也是他的整體病例治療的一個重要環節。薩先生和他的家人都同意我的看法。因為薩先生過去脊椎椎間盤開過刀,我將他轉介給同一個神經外科醫師會診。出乎我的意料之外,庫克醫師告訴病人開刀的危險性太大,應該以放射線治療。雖然我是轉介醫師(referring physician),庫克醫師在整個決策過程,從未與我討論,就立即把病人又轉介給放射線治療科醫師。也許這是一個想當然耳的病例“no brainer case”,芬林醫師立刻就展開全腦放療(whole brain radiation)。當我得知這個治療建議決定時,薩先生已經開始放療了。如果時光倒轉,我會轉介薩先生給另一個神經外科醫師做第二意見的會診。

我們在沒有病理診斷的情況下,給薩先生全腦放療。臨床上,在病人病情危急的情況下,即使沒有病理報告,緊急給與放射線治療的情形是有的,但是只應該用在「不得不」的情況,例如肺腫瘤侵蝕血管造成嚴重咳血,或是脊椎腫瘤有立即造成脊髓壓迫的危險;而非像薩先生「想當然耳」的病例情況。庫克醫師及芬林醫師都很有信心,認為這樣的做法是合理適當的。所以我們最後僅剩的得到病理診斷的方案,是縱隔腔鏡檢。

薩先生在全腦放療進行了三分之二的療程後,波達醫師認為他可以安全接受麻醉術及縱隔腔鏡檢查。手術進行的很順利。但是出乎所有人的意料之外的是,波達醫師所摘取的五個淋巴結都只有良性變化,沒有癌細胞!

當病理報告揭曉之後,我們在腫瘤週會討論這個病例。全場與會的醫師都驚訝不已。波達醫師建議以胸腔鏡(thoracoscopy)摘取左肺門的腫瘤。芬林醫師問我可不可以給病人試試看肺癌的化療(therapeutic trial)。我斬釘截鐵地說,我們絕對不能沒有病理報告,而只以臨床資料建議化學治療。最後的結論是波達醫師安排胸腔鏡摘取左肺門腫瘤。

隔天,薩先生到醫院做放療時,芬林醫師找我會診。因為薩先生近來體力日衰,沒有食慾,體重驟減,無法走路,靠著輪椅出入。芬林醫師認為薩先生可能是脫水。他的血壓和脈搏都很正常,抽血檢查也看不出有脫水的徵兆。薩先生完全沒有任何頭痛,或新的神經症狀,也沒有呼吸道症狀。我開具了胸部電腦斷層掃描,確定了他的縱隔腔和肺門的腫瘤沒有在最近的兩個月內惡化。這時候,唯一能解釋他體力精神衰弱的原因是放射線治療。芬林醫師完全不同意我的看法,繼續每天一次的全腦放療。

幾天後,急診室打電話告知我薩先生因為體力虛弱,在家裡跌了一跤,鼻樑上一道裂傷,右眼眶瘀血。所幸,腦部電腦斷層掃描沒有發現任何顱內出血,或任何異狀。薩先生被收住院觀察。我再次在我的會診報告指出並懇求我的放射線治療科同事至少暫停放療,讓薩先生有機會休養他的體力。最後是薩先生和他的家人告知芬林醫師,他們要暫停放療,芬林醫師才停止療程。

故事的結局是,薩先生每下愈況,嗜睡,不再能與人交談溝通。一天晚上,薩先生在復健醫院發作癲癇的症狀。緊急腦部磁震造影顯示大腦白質瀰漫性的異常顯影。我聯絡了麻省總醫院做轉院的安排,希望他們能給薩先生一個合理的診斷,及指導進一步的治療方針。今天,我打了電話詢問薩先生的進展。他的脊髓液檢查完全正常。麻省總醫院的醫師無法提供任何能改善薩先生病情的辦法。他的家人決定安寧照護。

這是一個不幸的病例。一般而言,癌症的治療是破壞性的。除了癌細胞之外,正常細胞也往往是鄰近的無辜受害者(innocent bystanders)。雖然多數病人能禁得起治療副作用,少數病人經歷的副作用可能遠超乎我們的預期。我們絕不能賣瓜的說瓜甜,不情願接納病人病情的惡化可能是治療的副作用。當我們再度在腫瘤週會討論薩先生最近的腦部磁震造影結果,及他的日益惡化的神經症狀時,芬林醫師終於說,放射線治療有可能是肇因。這樣的責任承擔,不幸的,來得太遲…但是,希望薩先生是最後的一個類似的,能避免的不幸病例。

 

 

 

胡涵婷 2252014 波士頓

 

創作者介紹

愛波塗鴉格

tbcanpo 發表在 痞客邦 PIXNET 留言(0) 人氣()