愛波塗鴉格

一個不是特別忙碌的平常日下午四點，距離護士及醫生助理員下班只有半個小時。放射線科醫師打電話找我。我的病人做胸壁腫瘤切片時，因為胸壁內出血，這位醫師在第一次穿刺後，不願再試，以免造成更嚴重的出血。他建議病人留院觀察。我知道我的放射線科同事沒有處理病人住院的經驗，便建議把病人送回我們的門診讓我處理。掛了電話後，我轉身向我的護士解釋情況。她的表情有些不悅，質問難道放射線科沒有護士嗎？她接著說：「我需要打電話問護理督察，放射線科把病人推回來給我們是否違反規定。」

聽了我的這位資深護士這樣的說辭，讓我心裡很失望，很難過。我但願她問的第一個問題是，病人是否無恙？

我不禁想，醫院裡的一切規範（rules of law）難道不是應以照顧病人的疾病及安全為依歸嗎？

潘女士是一個五十八歲的越南籍病人。她有兩個癌症。十一年前，她得到右側乳癌合併腋下淋巴結轉移。她的治療包括乳房局部切除，腋下淋巴結切除（axillary dissection），術後化學治療（adjuvant chemotherapy），放射線治療，以及五年的 荷爾蒙（tamoxifen）治療，於2008年結束乳癌的療程。幾個月前，因為左上腹疼痛，她的腫瘤科醫師安排了全身電腦斷層掃描。其實她的左上腹疼痛可能只是暫時的腸胃不適，在做電腦斷層掃描時，症狀已消失。電腦斷層攝影卻意外發現縱隔腔（mediastinum）及右側鎖骨上（supraclavicular）淋巴結腫大。她的腫瘤科醫師安排了全身正子照影（PET scan），發現除了縱隔腔及右鎖骨上淋巴結有異常顯影外，其他器官都沒有腫瘤或異常顯影。胸腔外科醫師做了縱隔腔鏡摘取淋巴結做病理化驗，發現是低惡性程度的淋巴瘤（low grade follicular lymphoma）。

潘女士的腫瘤科醫師也是越南人，已經半退休。在潘女士的縱隔腔淋巴結病理報告結論後，轉介病人給我看診。低惡性的淋巴瘤有一些很特別的臨床表現。它通常長得慢；所以病人可能沒有明顯症狀，也不影響健康。但是也因為此一特性，它對化療的反應不如高度惡性的淋巴瘤好；化療後的緩解期通常只有二、三年，疾病就又復發了。所以先 等待觀察（wait and watch），直到病情有惡化或造成症狀，再考慮治療是很合理的初步建議。

淋巴瘤可以出現在身體的任何部位。縱隔腔淋巴組織是淋巴瘤好發的部位，但是鎖骨上淋巴結則不是那麼常見。特別是她的乳癌是在右側，同側鎖骨上淋巴結腫大，讓我心裡有個疙瘩。淋巴瘤的觸診（palpation）通常是像軟橡皮（rubbery），有些彈性。癌症轉移到淋巴結，則像硬石塊（rock hard）一般。潘女士的右邊鎖骨上淋巴腫瘤像石塊般，令我懷疑是乳癌轉移＊，而非低惡性的淋巴瘤。

我向潘女士和陪她來的兒子解釋我的疑慮，及取得右鎖骨上淋巴結切片做病理化驗的必要性。我也去到放射線科跟同事討論為什麼這個病人已經有淋巴瘤的診斷，還要再重複切片檢查。放射線科醫師經常操作這樣的檢查步驟，以超音波定位不僅準確，通常也能避開血管，是很安全又有效的切片方式。通常放射線科醫師會重複穿刺，以確保取得足夠的檢體，以便做完整的病理分析。但是不巧的，在第一次穿刺後，潘女士胸壁內出血。放射線科醫師決定住手，以免更嚴重的內出血。 當潘女士回到我的門診時，她若無其事的樣子，完全沒有任何不適。她的胸壁出血並不嚴重，血壓心跳也很正常。我判斷她不需要住院觀察。我給她一個冰袋冰敷患部，囑咐她回家後，持續冰敷，並且給她我的手機號碼，萬一有任何變化，可以隨時與我聯絡。當她兒子去停車場把車子開過來接她時，我陪著潘女士在候診室等著。我很辛慰她完全沒有焦慮。我跟她聊她的家庭。她以她的越南腔英語告訴我她未能實現的在美國上大學的夢想。雖然她在越南是個高中老師，在美國則在電子工廠的生產線當女工。雖然我才剛剛認識潘女士，這個意外事件卻很快地拉近我們的距離。

潘女士的切片只有正常肌肉組織。我又安排了第二次切片。這當中，往返電話聯繫不下十次。我能體會潘女士及她的子女的焦慮，總是一有新消息就告知她們，讓他們安心。第二次切片確定了我的猜測，右鎖骨上淋巴結沿伸至右上胸壁是乳癌復發，而非淋巴瘤。潘女士已經開始服用乳癌藥－letrozole，並且會診放射線治療。

有趣的是，潘女士之前的腫瘤醫師，阮醫師，一天晚上打電話找我討論潘女士的病情。主要的是警告我防範潘女士的子女，因為潘女士的兒子帶她到波士頓去尋求第二意見。事實上，我鼓勵他們去波士頓尋求會診，以確定我的主張和建議是合理周全的。我向阮醫師的好意致謝，但是心裡很坦蕩；因為我知道我心中的行醫規範（rules of law）是以病人的安全及照護為第一要務。

我想到雨果的曠世鉅著－悲慘世界（Les Miserables）裡的最大悲劇人物，警察長Inspector Javert；因為固執於rules of law，而模糊了是非善惡的判斷，最後只有選擇自盡一途，解脫這終其一身詛咒著他的矛盾。從醫療制度，到醫學研究（research），我們似乎制定了越來越多的rules，多到模糊了醫學之所以存在的理由－減輕疾病的痛苦，保護病人的安全。但願醫護人員不要過度地被rules of law捆綁，而忘了好好照顧病人的醫護初衷。

＊乳癌的自然病程（natural course）不同於許多其他癌症之處是延遲型的復發（late recurrence），特別是荷爾蒙受體（hormonal receptors）陽性的乳癌，可能在十年，十五年後復發。多數復發出現在遠端轉移，幾乎都是沒有治癒的希望。潘女士的復發算是局部轉移，正好是當年放射線治療範圍的上緣。如果能合併放射線治療，手術切除及荷爾蒙治療甚至化療，她有可能再次得到乳癌緩解（remission）。

胡涵婷 3／6／2014 波士頓