一個不是特別忙碌的平常日下午四點,距離護士及醫生助理員下班只有半個小時。放射線科醫師打電話找我。我的病人做胸壁腫瘤切片時,因為胸壁內出血,這位醫師在第一次穿刺後,不願再試,以免造成更嚴重的出血。他建議病人留院觀察。我知道我的放射線科同事沒有處理病人住院的經驗,便建議把病人送回我們的門診讓我處理。掛了電話後,我轉身向我的護士解釋情況。她的表情有些不悅,質問難道放射線科沒有護士嗎?她接著說:「我需要打電話問護理督察,放射線科把病人推回來給我們是否違反規定。」

聽了我的這位資深護士這樣的說辭,讓我心裡很失望,很難過。我但願她問的第一個問題是,病人是否無恙?

我不禁想,醫院裡的一切規範(rules of law)難道不是應以照顧病人的疾病及安全為依歸嗎?

潘女士是一個五十八歲的越南籍病人。她有兩個癌症。十一年前,她得到右側乳癌合併腋下淋巴結轉移。她的治療包括乳房局部切除,腋下淋巴結切除(axillary dissection),術後化學治療(adjuvant chemotherapy),放射線治療,以及五年的 荷爾蒙(tamoxifen)治療,於2008年結束乳癌的療程。幾個月前,因為左上腹疼痛,她的腫瘤科醫師安排了全身電腦斷層掃描。其實她的左上腹疼痛可能只是暫時的腸胃不適,在做電腦斷層掃描時,症狀已消失。電腦斷層攝影卻意外發現縱隔腔(mediastinum)及右側鎖骨上(supraclavicular)淋巴結腫大。她的腫瘤科醫師安排了全身正子照影(PET scan),發現除了縱隔腔及右鎖骨上淋巴結有異常顯影外,其他器官都沒有腫瘤或異常顯影。胸腔外科醫師做了縱隔腔鏡摘取淋巴結做病理化驗,發現是低惡性程度的淋巴瘤(low grade follicular lymphoma)。

 

潘女士的腫瘤科醫師也是越南人,已經半退休。在潘女士的縱隔腔淋巴結病理報告結論後,轉介病人給我看診。低惡性的淋巴瘤有一些很特別的臨床表現。它通常長得慢;所以病人可能沒有明顯症狀,也不影響健康。但是也因為此一特性,它對化療的反應不如高度惡性的淋巴瘤好;化療後的緩解期通常只有二、三年,疾病就又復發了。所以先 等待觀察(wait and watch),直到病情有惡化或造成症狀,再考慮治療是很合理的初步建議。

 

淋巴瘤可以出現在身體的任何部位。縱隔腔淋巴組織是淋巴瘤好發的部位,但是鎖骨上淋巴結則不是那麼常見。特別是她的乳癌是在右側,同側鎖骨上淋巴結腫大,讓我心裡有個疙瘩。淋巴瘤的觸診(palpation)通常是像軟橡皮(rubbery),有些彈性。癌症轉移到淋巴結,則像硬石塊(rock hard)一般。潘女士的右邊鎖骨上淋巴腫瘤像石塊般,令我懷疑是乳癌轉移*,而非低惡性的淋巴瘤。

 

我向潘女士和陪她來的兒子解釋我的疑慮,及取得右鎖骨上淋巴結切片做病理化驗的必要性。我也去到放射線科跟同事討論為什麼這個病人已經有淋巴瘤的診斷,還要再重複切片檢查。放射線科醫師經常操作這樣的檢查步驟,以超音波定位不僅準確,通常也能避開血管,是很安全又有效的切片方式。通常放射線科醫師會重複穿刺,以確保取得足夠的檢體,以便做完整的病理分析。但是不巧的,在第一次穿刺後,潘女士胸壁內出血。放射線科醫師決定住手,以免更嚴重的內出血。 當潘女士回到我的門診時,她若無其事的樣子,完全沒有任何不適。她的胸壁出血並不嚴重,血壓心跳也很正常。我判斷她不需要住院觀察。我給她一個冰袋冰敷患部,囑咐她回家後,持續冰敷,並且給她我的手機號碼,萬一有任何變化,可以隨時與我聯絡。當她兒子去停車場把車子開過來接她時,我陪著潘女士在候診室等著。我很辛慰她完全沒有焦慮。我跟她聊她的家庭。她以她的越南腔英語告訴我她未能實現的在美國上大學的夢想。雖然她在越南是個高中老師,在美國則在電子工廠的生產線當女工。雖然我才剛剛認識潘女士,這個意外事件卻很快地拉近我們的距離。

 

潘女士的切片只有正常肌肉組織。我又安排了第二次切片。這當中,往返電話聯繫不下十次。我能體會潘女士及她的子女的焦慮,總是一有新消息就告知她們,讓他們安心。第二次切片確定了我的猜測,右鎖骨上淋巴結沿伸至右上胸壁是乳癌復發,而非淋巴瘤。潘女士已經開始服用乳癌藥-letrozole,並且會診放射線治療。

 

有趣的是,潘女士之前的腫瘤醫師,阮醫師,一天晚上打電話找我討論潘女士的病情。主要的是警告我防範潘女士的子女,因為潘女士的兒子帶她到波士頓去尋求第二意見。事實上,我鼓勵他們去波士頓尋求會診,以確定我的主張和建議是合理周全的。我向阮醫師的好意致謝,但是心裡很坦蕩;因為我知道我心中的行醫規範(rules of law)是以病人的安全及照護為第一要務。

 

我想到雨果的曠世鉅著-悲慘世界(Les Miserables)裡的最大悲劇人物,警察長Inspector Javert;因為固執於rules of law,而模糊了是非善惡的判斷,最後只有選擇自盡一途,解脫這終其一身詛咒著他的矛盾。從醫療制度,到醫學研究(research),我們似乎制定了越來越多的rules,多到模糊了醫學之所以存在的理由-減輕疾病的痛苦,保護病人的安全。但願醫護人員不要過度地被rules of law捆綁,而忘了好好照顧病人的醫護初衷。

 

*乳癌的自然病程(natural course)不同於許多其他癌症之處是延遲型的復發(late recurrence),特別是荷爾蒙受體(hormonal receptors)陽性的乳癌,可能在十年,十五年後復發。多數復發出現在遠端轉移,幾乎都是沒有治癒的希望。潘女士的復發算是局部轉移,正好是當年放射線治療範圍的上緣。如果能合併放射線治療,手術切除及荷爾蒙治療甚至化療,她有可能再次得到乳癌緩解(remission)。

 

胡涵婷 3/6/2014 波士頓

 

 

 

 

 

 

 

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