今年的愛波志工培訓,特別增加了一堂「乳房手術與重建」,同時也開放給北區的志工、團體參與。這堂課中特別邀請台北榮總的吳思賢醫師演講「淺談乳房重建手術」,以及臺安醫院的謝家明醫師演講「乳癌外科手術新趨勢  整型式乳房保留手術」。

過去只要罹患乳癌,不論期別,標準程序就是乳房全部切除,所以才會有「少奶奶」的暱稱。現在隨著女性意識的抬頭、乳癌好發年齡的下降以及醫學的進步,乳癌病人不但要了解個人化治療,也應該清楚乳房重建的選項。

目前改良式的乳房切除是最常見的手術方式,但是身形的改變也是造成病人情緒低落,難以適應的主因,並且面臨精神上、社交上和性別上的問題。當然每個人對乳癌的認同與接受各異,術後的情緒反應也不盡相同,但是重建確實可以減少因身形變化所帶來的創傷。

乳房重建手術可分為立即重建與延遲重建。立即重建指的是在進行乳房切除的同時,一併進行重建手術。這種手術較適合早期乳癌病人,可以減少住院次數、天數與花費。研究顯示,立即重建對於病人的心理衝擊較少,較容易幫助接受其後的治療。

延遲重建是在乳房切除後,完成化療、放療等其餘相關治療後三個月再接受重建手術。延遲手術適合所有的病友,但第三、四期病友需要觀察是否復發並篩檢。由於放療會破壞組織,造成血管脆弱,所以重建手術的難度也相對提高。

乳房重建的方法包括義乳植入及自體組織移植。醫師會根據病友年齡、自體脂肪組織、體型、乳房大小、癌細胞分布位置等來評估病人適合哪一種方式。

自體組織移植是從身體其他部位切取一定體積的皮膚、皮下脂肪或肌肉轉移至乳房。手術方式可分為橫腹直肌皮瓣移植、闊背肌皮瓣移植、深下腹動脈穿通枝皮瓣移植、臀大肌皮瓣移植和乳頭-乳暈重建手術。橫腹直肌皮瓣移植是目前最常用的移植手術,從下腹部取橫向腹直肌皮瓣(包括皮膚、皮下脂肪、肌肉),經由皮下移植到胸部以重建乳房。手術複雜,需花4-6小時,住院4-7天,六週左右的恢復期。這種手術可做出外型逼真自然的乳房,沒有排斥的問題,並且也可以達到腹部塑身的目的。可是因為是大手術,所以可能有的併發症包括傷口延遲癒合、皮瓣壞死、出血、感染疝氣、下肢靜脈栓塞等。

闊背肌皮瓣移植是取背部的皮膚與脂肪移植至胸壁,適合對側乳房嬌小、需要額外組織重建乳房,又因各種原因無法進行水平腹直肌皮瓣移植的病友。可能的併發症包括手術傷口延遲癒合、皮瓣壞死、出血、感染等。手術通常需要2-4小時,需住院4-7天。

深下腹動脈穿通枝皮瓣移植為目前最新且先進的技術,以顯微手術方式,只取下腹部脂肪、皮膚及營養這塊組織的血管移植到胸壁,不犧牲腹直肌,幾乎沒有後遺症,也可雕塑成自然對稱的乳房。手術時間需8-10小時,需住院7-10天。可能的後遺症包括血管組塞、皮瓣壞死、傷口感染等。

臀大肌皮瓣移植是當上述皮瓣移植皆無法進行時,則採用顯微方式將臀部下方的皮膚和脂肪來重建乳房。由於臀部的血管較小,所以並非是首選方式。手術時間約8-10小時,需住院7-10天,可能併發症包括手術傷口延遲癒合、皮瓣壞死、出血、感染等。

乳頭-乳暈重建手術是在重建手術後三個月左右進行。可用乳房頂部的皮膚及皮下組織及1公分的軟骨塑造出一個凸起的乳頭。而目前最常用的乳暈重建方式是採用刺青的技術,也就是在乳頭-乳暈重建傷口癒合後,採用皮內刺紋的技術,以獲得顏色逼真的乳頭與乳暈。

至於義乳植入可分為直接植入義乳和使用組織擴張氣。直接植入義乳是指直接在患側放入義乳,而義乳有生理食鹽水和矽膠兩種。適用的對象是乳房切除後,仍有剩餘足夠的皮膚、胸壁軟組織,可以直接植入義乳。義乳植入的優點包括無額外傷口、手術時間短(約1-2小時)、恢復期短、手術費用較低等。缺點則是植入物破裂、夾膜攣縮、感染、血腫、植入物裸露、外觀較不自然等。術後必須接受放療的病友不建議採取義乳植入,以免增加併發症風險。

組織器擴張器,也就是兩階段乳房重建,是在胸壁肌肉層下放入組織擴張器(一種空袋囊,接有小活瓣與一條細管)。醫師在一到三個月間,逐漸將生理食鹽水注入空袋中,目的是將皮膚向外撐開,以便放入適當尺寸的義乳。當醫師評估有足夠的皮膚後,會將擴張器取出,再植入義乳。兩階段的好處是經由擴張器的使用,擴張後的皮膚較多,比較能夠塑造乳房的外型。

義乳的表面分為光面與毛面兩種,光面義乳的表面較光滑柔軟,較不易摸出是義乳,但是必須時時按摩,以免有夾膜攣縮的現象發生。毛面義乳觸感比較不同,不過可以與附近組織緊密嵌入。

除了乳房全切、乳房保留手術外,現在還有第三個手術選擇,那就是整型式保留手術。現在愈來愈多的病友選擇乳房保留手術,以維持乳房的外觀。但是原本取出腫瘤所留下的凹洞,會隨著時間拉長而變形。造成變形的主要原因有切除乳房組織量超過全乳房的20%、腫瘤位在乳房內側及下方時、下刀位置不佳、手術操作粗暴而造成的脂肪壞死及感染、手術後放療引起的纖維化組織收縮。

 所謂的整型式保留手術,是在進行保留手術的同時,利用整型技術立即重塑乳房,達到保有較佳的乳房外觀、較寬的安全邊緣距離,及增加保留乳房的機率。根據腫瘤的位置不同,將附近的組織挪至原來腫瘤的部位。修復完成後,外觀上幾乎維持原有的乳房外型,只是略微小些。適合這類手術的最好是單一病灶,並且範圍不超過全乳的20%,另外腫瘤的位置、切除體積的大小、乳腺密度等,也都在考慮的範圍。

整型式保留手術的傷口照顧可按照一般手術傷口照顧原則,不需按摩乳房。放射治療可於術後2周開始。整型式保留手術與乳房全切加上重建手術相比較,創傷小、併發症少,而且不需使用植入物,不必擔心植入物破裂、夾膜攣縮的合併症。

由於醫學進步,乳癌逐漸走入慢性病之列,因此對於生活品質的要求也隨之而起。在面對乳癌的衝擊時,病友不但要了解疾病,選擇適合的個人化治療,對於重建也應該納入考慮。就像每個人的腫瘤不同,治療方式不一,對於重建的要求也不會單一。有的考慮後續的治療對手術的影響,有的考慮住院的天數與次數,有的想要立即重建,有的可能必須等個三五年。我們在這裡提供的,是有關重建的不同選項,沒有哪一個是好的,或者是不好的,選擇權仍然在病友的手上。病友不再是上了手術台任人宰割的無助,而是有辦法塑造自己的外觀,建立自己未來美好的生活。

備註:由於重建技術與乳癌外科手術的進步,乳協特別重新編定「訂做一個她」,歡迎有需要的病友姊妹可來電索取。

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