這是另一篇在波士頓的胡涵婷醫師所撰寫的文章，針對新開發藥物、高價位藥物、病人經濟考量與社會財政資源等進行了精闢的探討，值得大家深思討論。
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幾週前，在我們醫院的例行腫瘤週會時，我的一個治療多年的乳癌病人，原本只有肝臟有許多腫瘤，現在腦部也出現好幾個小小的腫瘤。她的乳癌荷爾蒙受體是陰性，Her-2是陽性。她六十出頭歲。得癌症前，是洗腎室的技術員，沒有什麼健康上的問題。四年前診斷第一期乳癌，接受了化學治療和常達一年的Herceptin（Her-2的標靶治療）。儘管如此積極的治療，一年半後，她的乳癌就轉移到肝臟。在過去的一年半，她接受兩三種不同的化學藥合併Herceptin，一直病情都蠻穩定，還經常跟家人出外旅遊。最近她突然視力有問題，果然，腦部磁振造影發現許多小小的腫瘤。在使用類固醇減低腦水腫，及全腦放射線治療後，她的視力很快就恢復了。我們在腫瘤週會討論她的後續治療的可能方案。我很流暢地敘述最近一年來食品藥物管理局（FDA）通過認可的Her-2陽性乳癌新藥。我說著說著，突然察覺到會議室的氣氛有些不安。終於，我們的放射線科醫師同事忍不住問我，這些新藥的藥價是多少？他問這話時的表情很緊張，因為大家都知道癌症新藥都是非常昂貴的。他的真正問題不在那些藥物的真正索價，而是在問：我們的國家社會負擔得起嗎？雖然我們常說生命是無價的，由於天價的癌症新藥，再有錢的國家也不能不給生命定一個現實的價碼。比方說，英國的健保就制定一年的生命價值五萬美元。也就是說，如果一個藥物雖然能延長病人一年的生命，卻索價十萬元，是物超所值，保險就不予給付。不幸的是，在美國的專利權保護制度及自由市場精神主導下，所有的新藥都是一年藥價超過十萬美元。我的這個乳癌病人在歷經一年半的第四期癌症治療，仍然活得好好的。這些新藥雖然貴到令我良心不安，卻是藥性相當溫和。我能因藥價的因素阻斷她接受這些新藥的機會嗎？因為這些新藥是FDA核准的用藥，又是靜脈注射劑，病人自己並沒有太多的自費負擔。口服藥就不同了；通常病人會有些自費支出，隨著保險型態及不同等級（tier）藥品，病人的自費額很多時候是普通收入的人負擔不起的。
我有一個照顧了好幾年的病人。她總共有四種癌症，乳癌，黑色素瘤，胰臟neuroendocrine tumor（蘋果電腦創辦人Steve Job得到的癌症），和骨髓瘤。其中乳癌和黑色素瘤是在緩解狀態，胰臟瘤已經轉移到肝臟四年左右了。她的骨髓瘤是將近兩年前診斷的。因為骨頭疼痛，骨髓瘤是讓她最受苦的病。她的骨髓瘤治療並不很順利，常常有一些預想不到的副作用。最近她的骨髓瘤有惡化的跡象，所以我考慮給她換藥。我開了一個口服藥Lenolidomide（Revlimid）。結果她的自費負擔居然高達一個月四千美元。她已經有一個很昂貴的處方，是治療胰臟neuroendocrine tumor的口服藥everolimus（afinitor）。雖然她有一點積蓄和退休金，這樣高的自付額，她實在負擔不起。於是我決定給她用一個配方叫做CyBorD。這個配方包括兩個口服藥－Cytoxan和Decadron，以及一個注射藥－Bortezomib（Velcade）。注射藥是包括在門診醫療之內，病人沒有額外的自費負擔。而這兩個口服藥是老藥，所以處方箋的費用是要便宜多了。我告訴她這個CyBorD的療效很好，特別是像她這樣腎功能不正常的病人，沒有額外的副作用。她心裡仍對因經濟上的限制失去使用Lenolidomide的機會耿耿於懷。她悠悠地問，這兩個口服藥這麼便宜會有效嗎？我皺了一下眉頭，拉了一張椅子靠近她坐下來。我說：你知道嗎，老的化學藥的歷久不衰，正是它卓越療效的最佳證明。Cytoxan就是一個很好的例子。它是最老的化學藥之一，而仍然是一些癌症的最重要的藥物之一，像是淋巴瘤，乳癌。它也常用於骨髓幹細胞移植。雖然如今骨髓瘤有很多很有效的新藥，Cytoxan仍然有一席之地。聽了我這些忠告，她總算臉上泛起一絲笑容…
這個病人四年前一開始不確定我的資歷經驗是不是有能力照顧像她的病例這麼複雜的病人。她一開始去附近的教學醫院－Lahey Clinic，尋求第二意見。這位在麻州頗負勝名的Dr.S建議一個口服化學藥開始治療她的胰臟瘤。我正巧與他意見不同。而他在讀了我的病歷報告後，也同意我的看法。從此這個病人對我另眼相待。多年來我想我沒有辜負她的期望，總是盡最大的心力在照顧她。我知道我講的話在她心裡很有份量。雖然那天早上我有很忙的門診，我不能不把握這樣重要的教育機會，釐清病人對醫療知識的誤解。
這個病人的對藥價的直覺反應，正是當今癌症醫療的困境。一般人總是把超高藥價與療效畫上等號。我相信製藥公司很懂這種人類的心理弱點，利用”愈貴愈有效”的名眾心理把藥價定得如天文數字，尤其是在新藥專利期間，可說是完全沒有競爭對手，而可憐的消費者－也就是病人，只能任藥廠宰割，即使病人有醫療保險，仍然常常一病就傾家蕩產了。話說回來，有些藥真是創造了醫學奇蹟，完全扭轉了原本是希望渺茫的病，變成預後最好的病。最好的例子是慢性骨髓性白血病。在Imatinib （Gleevec）之前，除了年輕病人有機會接受救命的骨髓移植之外，多數病人在診斷兩三年後，就無治而終了。Imatinib和後來陸續上市的類似藥品，徹底的改變病人的命運。如今慢性骨髓性白血病患通常只要持續服藥，多數是能長久存活的。這般神效的新藥例子畢竟是不多的。很多近年來食品藥物管理局核准的新藥，頂多只増加病人少數幾個月的存活期。而即使這麼有限的醫療利益，這些新藥仍然是非常的昂貴。這幾年急速膨漲的新藥市場，和昂貴的藥價，是美國超高醫療支出的重要因素之一。 最為人詬病的是，在這樣天文數字的醫療支出之下，美國病人的存活並不見得比花比較少錢國家的病人長。美國一位很受尊敬的腫瘤科醫師，Dr. George Sleigh有一次在一個癌症醫學會議演講時，就感慨的指出，從來沒有其他的企業像醫界這樣，投資不斷的上升，報酬卻始終停滯。即使不是學經濟的人，也看得出來，這樣的生意肯定是撐不下去的。
多年前，我在美國因為醫學會的規定，重複血液腫瘤專科訓練。有一天，有個原發部位不明轉移癌（癌症已經轉移到遠端，卻沒有明顯的癌症原發部位）的病例。對這樣的病例，找到癌症的原發部位，有助於用藥的選擇。我當時是第一年的受訓醫師，而我的主治醫師才剛從專科訓練畢業兩年。他指示我給這個病人安排一長串各式各樣的檢查。當我很天真的表示我的意見：是不是可以根據病人的症狀先做幾項檢查，如果仍然沒有答案，再做其他檢查？他對我斜眼一看，然後說了一句我一直不會忘懷的話。他說：在這個國家（美國），我們不在乎花多少錢。十三年後的今天，多數美國人都同意，美國沒有花不完的錢，我們需要重新思考如何整頓醫療體系，以保醫療事業的永續長存。在實際照顧病人時，我常希望我們可以沒有經濟負擔的顧慮，做最適合病人的治療。然而很多醫生對各種檢查及各種新藥的適應症沒有理性的了解，而做出沒有明智的選擇，是我無法苟同的。借用歐巴馬總統說的：我不是反對戰爭，而是反對愚蠢的戰爭。我說：我不是反對花錢，而是反對花愚蠢的錢。
在過去的十五年左右，癌症的研究發展突飛猛進，新的檢查和新藥如滾雪球般出現在醫療市場上。雖然癌症的機率逐年上漲是整個癌症醫療消費增加的原因之一，這些非常昂貴的新檢查技術，和天價般的新藥，更是主要的造成整個醫療經濟體系瀕臨破產的原因。一方面我們欣慰將近半個世紀以來對癌症宣戰的長期掙扎，總算見到一些曙光；同時卻面臨捉襟見肘的財政窘境，反而不能給病人適當的治療。醫學研究的目的應是在增進入類健康福祉，卻因為社會的結構（ 藥品專利權及自由經濟市場）的緣故，一些大藥廠因為癌症新藥賺大錢；相反的，有些病人的癌症可能是治癒了，卻傾家蕩產；也有些人因為負擔不起醫藥費而放棄治療。這樣的癌症醫療困境，真可謂是福氣也是詛咒（A blessing and a curse）。
幾年前，每當一個癌症新藥得到食品藥物管理局核准時，我心裡只有充滿喜悅；今天，我看到新核准的藥，雖然還是替能夠受惠的病人高興，我不能自主的為更沉重的醫療財政負擔而憂心。幸好類似這樣理性掙扎的聲浪是愈來愈大了。最近美國許多腫瘤界的意見領袖紛紛對失去控制的超高藥價表示強烈的抵制願望。去年美國的最大的癌症醫院之一－Memorial Sloan Kettering Medical Center宣佈他們藥局決定不正式進新核准的大腸癌用藥－Aflibercept，因為這個非常昂貴的新藥，並沒有提供有意義的病人治療結果（1.4個月的存活率利益）。他們在媒體公佈這樣的決定，主要是要喚醒社會大眾正視失控的藥價問題。另一個例子是最近由多位慢性骨髓性白血病專家聯署在血液雜誌（Blood）發表他們對高藥價的憂慮。文中，他們非常客觀地指出智慧財產專利權在支持醫學研究持續成長的重要性，但也批評藥廠不合理的高昂藥價。Imatinib（Gleevec）在2001年剛剛核准上市時，一年的藥價大約三萬美元，2012年已漲價到超過九萬兩千美元。為什麼？文章主筆的Dr. Hagop Kantajian很客氣，要看官自己去判斷。但是我可以替他說這一切終歸是個貪。他指出今天在美國慢性骨髓性白血病的藥價一年是九萬二到十三萬八美元，是同樣藥品在歐洲國家的兩倍價錢。這樣的差價在兩個消費指數相當的地區，很明顯的是沒有任何其他合理的解釋的。
在醫學院裡，我們學習尊重生命是醫生的基本情操；我們只知道不計代價的救治病患。在醫生的養成訓練過程裡，也許我們確實是報著志在救人，不在乎花多少錢的態度。然而今天我們面對醫療財政的危機，醫生不只是對他的病人有責任，也對整個社會有責任。今天的醫療經濟危機是全球性的，雖然每個國家的問題是略有不同。我要呼籲我的醫師同事們，確定我們真正把錢花在刀口上，不要濫用對病人治療計畫上沒有影響或助益的檢查，不要迷信貴的機器或貴的藥；並且要常常教育病人及社會大眾正確的醫療經濟知識。唯有醫界及社會大眾的攜手努力，我們才能懸崖勒馬，突破困境，扭轉危機。所以我們自己，及我們的兒女子孫能持續享受醫療科技的甜美成果。
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