最近在醫學雜誌上讀到比爾蓋茲夫婦得到Lasker 獎。Lasker得獎人都是對大眾健康有卓越供獻的人;除了比爾蓋茲是慈善家之外,其他得獎人都是科學家及醫師。我以前從沒有聽說過這個獎,但是倒是知道Mary Lasker在美國癌症醫學史上扮演的重要角色。Albert and Mary Lasker是一對富裕、社交活躍的夫婦。遠在1960s年代,他們夫婦就積極於推動以民意力量,鼓勵及促進政府對醫學研究及大眾健康的關注。Albert Lasker後來因癌症過世。Mary Lasker更加積極地推動癌症醫學研究。有化學治療之父之稱的Dr. Sidney Farber就借助於她,展開各種社會運動(activism)。尼克森總統後來在1971年宣布“對癌症宣戰(War on Cancer)”,通過大筆癌症研究經費,奠定美國在全世界癌症醫學的領先地位;Mary Lasker有很大的功勞。

這個獎的公布好像沒有引起太多注目,卻令我省思,社會上多數人到底只見風格,而很難體會實質(Style vs Substance)。

Melinda and Bill Gates Foundation多年來陸續捐了超過270億美元做各種推動健康的慈善工作。尤其是在非洲國家推展各種兒童疫苗接種,協助農業技術的改良,及推廣家庭計畫的觀念。這些慈善工作內容遠超過沽名釣譽,而是對人類同胞,不論膚色種族,真誠真心的關懷。

兩年前,當蘋果電腦創辦人Steve Jobs過世時,舉世痛失英才,稱讚他是數位革命之父(Father of Digital Revolution),創意大師(Master of Innovation)。他的事業,從電腦設計,到行銷過程,以令人眼睛一亮的風格展現。他離世時,也吸引媒體大肆報導,風光亮麗地從塵世謝幕。腕惜英才早逝的心理是人之常情,社會大眾似乎給予Steve Jobs的評價,遠超過另一個電腦名人-比爾蓋茲。這兩個年紀相當、同樣放棄大學學業(college drop-out)的電腦天才,一直都在互相較量。雖然最近的十年左右,蘋果電腦,及不斷推陳出新的智慧型手機,強盡了微軟電腦的風光,微軟電腦已經確保他們在電腦史的關鍵角色。當Steve Jobs以炫目的風格推出他的產品時,他的勁敵-Bill Gates卻似乎已淡出電腦舞台,致力於社會公益事業。我不禁想像Steve Jobs失去一個激勵他發揮最大競爭力的對手,該是多麼落寞的感受。Steve Jobs和Bill Gates這兩個人,是風格相較於實質(Style vs Substance)的寫照。

我的年輕同事是蘋果產品的忠實粉絲。去年iPhone 5上市第一天,他從下午就跑去購物商場排隊好幾個小時,為的只是要保持他總是在iPhone上市第一天就買到電話的記錄。我戲稱iPhone塑造了新一代的低頭族(look-down generation)。雖然iPhone拓寬了隨時隨地上網查詢資料的便利,卻也抹煞人與人之間的基本應對禮儀-專注的視聽。

我們每週的癌症討論會除了討論困難的病例之外,也選擇一些可以從錯誤中學習經驗的病案。我在週末值班時,同事的一個轉移腎臟癌病人因咳血而掛急診。這個病人剛好幾個月前曾經在週末因其他原因住院,也碰上我值班;所以我對他的病史也很熟悉。我知道他並沒有服用任何會造成出血的藥物。腎臟癌轉移到肺部通常是如棉花球般,散佈在兩肺;絕少造成咳血。這個病人在一個月前,也有一次咳血住院觀察。因為沒有繼續咳血,也就不了了之,隔天就出院了。急診室醫師在晚上十點打電話跟我討論這個病例。他告訴我病人自從抵達急診室,就不曾再咳血了。但是既然這是第二次咳血,他給病人做了胸部電腦斷層掃描。報告說是肺部的轉移腫瘤比幾個月前,只是稍許惡化,但是右肺上葉有些肺炎的跡象。我們同意至少留院隔夜,以確定他沒有繼續咳血。隔天上午,我去查房時,病人好好的,沒有再咳血,血色素也沒有下降,而且沒有發燒。我到護理站查看他的電腦斷層造影,覺得找到了解答。這個病人除了肺部有分散的腫瘤之外,他的肺門(hilum)也有腫大的淋巴結;尤其是右肺門的淋巴結很明顯地壓迫右肺支氣管,仔細看,還可以看出支氣管腔除了狹窄之外,也有些凹凸不平;很可能是咳血的源頭。而斷層報告所描述的右肺上葉肺炎,正是這狹窄支氣管的領域;肺炎其實是吸入肺葉的血。

我想在癌症討論會提出的是,一個失落的醫學藝術風格。我在台灣實習時,是病歷電腦化之前。當時實習醫師被樽樽教誨,開具任何放射線檢查時,一定要儘量提供臨床病史,才有助於放射線科醫師做正確的判讀。如今,別說是開檢查的醫師鮮少提供臨床資料線索,甚至常常開不必要的檢查。讀片的放射線科醫生,在毫無病史資料的情況下,只好說了一堆與臨床脫節的鑑別診斷。而臨床醫生多數只讀(更甚者,只“瞄”)報告,而不查證放射線影片。這是在照顧病人上容易造成誤差的臨床醫生與放射線醫生之間的鴻溝。這個病例,如果急診室醫師詳細地問病史,並提供完整病歷資料,甚至主動找放射線科醫師討論,答案應該是很明顯的。我感慨這個失落的醫學風格,但是我不知道有幾個人聽進了我的懷舊勞騷。

我建議右支氣管的淋巴結是造成咳血的源頭,可以考慮居部放射線治療,以減少再次出血的危險。我的低頭族同事立即以他的iPhone傳給我一篇文章;題目是放射線治療對腎臟癌療效不彰。我說,這要看治療目標而定。如果目標是縮小腫瘤,可能不會太有效。當目標是防止咳血,我相信放射線治療是會有幫助的。我更想說的是,我不需要立即搜詢的文獻,而希望每個人都專心投注的共同關心討論病例,供獻深思熟慮、有意義的建言。

有風格(stylish)不是罪過,但是要建立在實質(substance)上。

Steve Jobs 和Bill Gates兩人都很有style和substance。但是他們有不同的style和substance的比重。誰更勝一籌,是見人見智。

 

胡涵婷  09/17/2013  Boston

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